Clostridium Difficile

Clostridia, doğada her yerde, özellikle toprakta, bulunan hareketli bakterilerdir. Gram boyamasından sonra mikroskopta bakıldığında, uzun, uçları şişkin bagetler şeklinde gözükürler. Clostridium difficile hücreleri Gram pozitiftir, kanlı agarı kapladığında vücut sıcaklığında optimum büyüme gösterir. Ortam gergin olduğunda, bu bakteriler ekstrem şartlarda bile yaşayabilen sporlar üretirler. İlk kez, Hall ve O’Toole tarafından 1935 yılında keşfedilen “zor clostridium” izolasyondaki erken teşebbüslere dirençliydi ve kültürde çok yavaş büyüme gösterirdi.

C. difficile, insan bağırsağında kommensal yaşayan bakteridir. Hastanede veya bakım odasında uzun süredir kalan hastalarda bu bakterinin kolonileşmesi daha olasıdır. Küçük miktarlarda önemli bir hastalık söz konusu olmaz. Özellikle geniş spektrumlu antibiyotikler, normal bağırsak florasının bozumlasına sebep olur, bu da C. difficile'nin aşırı büyümesine, dolayısıyla, psödomembranöz kolite (yalancı zarla örtülü kalın bağırsak iltihabı) yol açar.

Bakteri, bu şartlar altında gelişir. İnsandan insana fekal-oral yolla bulaşır. Organizma sıcağa dayanıklı sporlar ürettiği için, hastane veya bakım odalarında uzun süre kalabilir. Hastanedeki neredeyse her yüzeyde bulunabilir. Sporlar sindirildiğinde, aside dirençli olmalarından dolayı mideden zarar görmeden geçerler. Aktif formlarına kolonda geçerler ve burada çoğalırlar. Hastanelerde yaygın olarak kullanılan bazı dezenfektanlar bu bakteriyi temizleyemezler, hatta spor oluşumunu destekleyebilirler. Ancak, ağartıcı içeren dezenfektanlar öldürücü nitelikte olur. C. difficile’nin sebep olduğu psödomembranöz kolit; vancomycin, metronidazole, bacitracin veya fusidic asit gibi antibiyotiklerle tedavi edilir. Bu bakteri, kolon zarına saldıran iki güçlü toksin üretir.

Bağırsak yolu yüzlerce çeşit bakteriyi (bağırsak florası) içerir. Birçoğu belli vitaminlerin sentezlenmesine ve bağışıklık sisteminin uyarılmasına yardımcı olduğundan önemlidir. Bazıları da zararlı organizmaların büyümesini bastırmada kilit rol oynar. Fakat, bir enfeksiyonun tedavisinde herhangi bir antibiyotik kullanıldığında, bu antibiyotik, hastalığa sebep olan bakteriyi öldürdüğü gibi yararlı bakterileri de öldürür. Yararlı bakterilerin yeterli olmaması, C. difficile gibi tehlikeli patojenlerin kontrolsüz hızlı büyümesine yol açabilir.

C. difficile çoğu antibiyotiğe karşı dirençlidir. Bir kez ele geçirdiğinde, bağırsak zarına saldıran iki kuvvetli toksin üretebilir. Bu toksinler hücreleri parçalayıp, kolon iç zarında enflamatuar hücrelerden ve çürümüş hücre atıklarından sahte yamalar (levhalar) ile yalancı zar (psödomembran) üretir.

Risk Faktörleri

Eğer hastalarınızda şunlar varsa C. difficile’ye yakalanma riski yüksektir:

  • • Antibiyotik kullanıyorlarsa veya yakın zamanda kullanmışlarsa
  • • 65 yaş veya üzeriyse. Yaşı ilerlemiş olan yetişkinlerde enfeksiyon oranı orantısız şekilde yüksek olur.
  • • Altta yatan ciddi bir hastalık geçiriyorsa veya bağışıklık sistemi zayıfsa. (Bağışıklık sistemi zayıf olan insanlar özellikle tekrarlayan enfeksiyonlara yatkın olur)
  • • Hastanede özellikle uzun zamandır yatıyorsa veya yakın zamanda yatmışsa. Genelde, büyük hastanelerde enfeksiyon oranı küçük olanlara göre daha yüksektir.
  • • Bakım evinde veya uzun süreli bakım tesisinde yaşıyorsa. Genelde, hastalar hastanelerden diğer yerlere taşındığında enfeksiyon yayılır.
  • • Alt karın ameliyatı geçirmişse.
  • • Enflamatuar bağırsak hastalığı veya kalın bağırsak kanseri gibi kronik kolon hastalığı varsa.
  • • Reçeteye tabi veya reçetesiz satılan antiasitlerden alıyorsa. Bu ilaçlar mide asidini azaltarak C. difficile’nin bağırsağa girmesini kolaylaştırır.

Belirti ve Semptomlar

C. difficile mikrobuna yakalanmış bazı insanlar, enfeksiyonu yayabiliyor olmalarına rağmen hiçbir zaman hasta olmazlar. Diğerlerinde bulantı ve alt batında ağrı ve kramp gibi sulu diyare nöbetleri olur. Aynı zamanda, git gide yükselen sayıdaki insanlar kolit veya psödomembranöz kolit –ciddi kolon enflamasyonu- hastalığına yakalanırlar.

Bu yaşamı tehlikeye atma potansiyeline sahip hastalıkların belirti ve semptomları şunlardır:

  • • Bol, sulu diyare – günde 10 veya daha fazla bağırsak hareketlenmesi
  • • Ateş, genellikle 38.33°C’tan yüksek
  • • Alt karın ağrısı, ciddi olabilecek şekilde
  • • Dışkıda kan veya iltihap
  • • Bulantı
  • • Su ve kilo kaybı

Çoğu insan C. difficile’ye herhangi bir antibiytik tedavisinden sonra veya tedavi sırasında yakalanır, fakat belirti ve semptomlar tedavinin durdurulmasından haftalar hatta aylar sonra bile kaybolmayabilir.

İnceleme ve Teşhis

Doktorlar, genellikle, eğer diyare (ishal) hastaları geçen 2 ay içinde antibiyotik kullanmışa veya hastaneden taburcu olduktan bir süre sonra diyare baş göstermişse, C. difficile'den şüphelenirler. Böyle durumlarda, aşağıdaki testlerden bir veya birkaçına tâbi tutulursunuz:

Dışkı testi

C. difficile bakterileri tarafından üretilen toksinlere genellikle dışkı örneğinde rastlanır. Bu testin dezavantajı (immünoenzimatik analiz), her zaman güvenilir olmadığı, bazen yanlış negatif sonuçlar ürettiği yönündedir.

Kolon Muayenesi

C. difficile enfeksiyonu teşhisini doğrulamak için, sigmoidoskopi veya kolonoskopi yapılabilir. Her iki prosedürde de, doktorlar ucunda kamera olan uzun, esnek bir boruyla kolonun içini inceler. Sigmioskopide, sadece sigmoid kolon ve rektuma bakılır. Kolonoskopide ise tüm kolon incelenir. Her iki testte de C. Difficile enfeksiyonunu belirtebilecek nitelikte olan enflamasyon ve psödomembran aranır.

Görüntüleme Testleri

Ara sıra, hastalar kolonun detaylı görüntüsünü veren bilgisayarlı tomografi taramasından geçerler. Taramada, kolon duvarının kalınlaştığı görülebilir, bu durum psödomembranöz kolitte yaygın olduğu gibi başka durumlarda da görülebilir.

Komplikasyonlar

C. difficile'nin görüldüğü yaklaşık her üç kişiden birinde, ya sahip oldukları enfeksiyonun yinelemesi görülür ya da C. difficile'nin farklı türü ile, genellikle ilk hastalıktan iki ay sonra yeniden hasta olurlar. Tekrar eden hastalıklar orijinal hastalıktan daha ciddi olmaya meyillidir ve çoğu genelde ölümcül olur. Yaşı ilerlemiş olan yetişkinlerde ve bağışıklık sistemi zayıf olan insanlarda özellikle enfeksiyonları yineleme şüphesi vardır.

C. difficile enfeksiyonlarının komplikasyonları şunlardır:

Su kaybı: ciddi diyare önemli ölçüde sıvı ve elektrolit kaybına yol açar. Bu durum, vücudun normal bir şekilde çalışmasını zorlaştırır ve kan basıncının tehlikeli seviyeye düşmesine (hipotansiyon) sebep olabilir.

Böbrek yetmezliği: Bazı durumlarda, su kaybının çok çabuk olması böbreklerin durmasına sebep olabilir.

Bağırsak delinmesi: Kalın bağırsak zarında geniş çağlı hasar olduğunda meydana gelir. Bağırsakta delik olması, karın boşluğuna bakteri dökülmesine sebep olur, bu da hayatı tehlikeye atan bir enfeksiyon olan peritonite (karın zarı iltihabı) yol açar.

Toksik megakolon: Bu durumda, kolon ağır şekilde şişkinleşir ve dışkı ve gazı uzaklaştıramaz hale gelir. Tedavi edilmediğinde kolon yırtılarak karın boşluğuna bakteri girmesine sebep olur. Yırtılan kolon acil ameliyat gerektirir ve bazı durumlarda ölümcül olabilir.

Ölüm: Hafiften orta dereceye C. difficile enfeksiyonları, uygun bir yöntemle derhal tedavi edilmezse, hızlıca ölümcül hâle gelebilirler.

Birçok insan antibiyotik tedavisi sırasında veya tedaviden kısa bir süre sonra diyare olabilirler, bu yüzden diyare her zaman C. difficile'den kaynaklı değildir.

Hastalar aşağıdaki belirtleri gördüklerinde derhal doktordan randevu almalıdır:

  • A) Belirti ve semptomlar 3 günden fazla sürerse
  • B) Ciddi ağrı veya kramp şikayetleri varsa
  • C) Dışkıda kan veya iltihaba rastlıyorlarsa
  • D) Günde 3'ten fazla bağırsak hareketliliği yaşıyorlarsa

Tedavi

Bazı doktorlar tedavi için probiyotik (kelime anlamı: “yaşam için”) yazarlar. Bunlar bağırsak yolunda sağlıklı iç dengenin iyileştirilmesine yardımcı olan diyet takviyeleridir. Doğal bir maya olan Saccharomyces boulardii'nin, antibiyotiklerle birlikte verildiğinde C. difficile enfeksiyonlarının tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Ciddi ağrı, organ yetmezliği veya karın duvarının çeperinde yanma olan hastalarda, bağırsağın hastalıklı kısmının temizlenmesi için ameliyat yegâne çözüm olabilir.

Önleme

Eğer mümkünse, enfeksiyonunu tetikleyen antibiyotiğin kullanımının durdurulması, C. difficile tedavisindeki ilk adımdır. Bazı insanlarda, belirtileri hafifletmek için bu yeterli olabilir. Fakat çoğu insan için daha kapsamlı tedavi gerekebilir:

Antibiyotikler. İronik bir durumdur ancak, C. difficile'nin standart tedavisi antibiyotik terapisidir. Doktorlar genellikle oral metronidazol veya vancomycin yazar. Bu antibiyotikler C. difficile'yi yok eder, normal bakterilerin bağırsaklarda tekrar gelişmesine imkân verir. Metronidazole genellikle önce verilir, son zamanlarda yapılmış bazı çalışmalar bu antibiyotiğin ciddi vakalarda vancomycin’e göre daha az etkili olabileceğini göstermiştir ve hamile ve emziren kadınlar tarafından kullanılamaz.

Öte yandan, vancomycin pahalıdır ve antibiyotiğe dirençli bakterilerin büyümesine sebep olabilir. Her iki antibiyotik de C. difficile’nin yalnızca aktif formunu öldürür; onun ürettiği zorlu, uzun ömürlü sporları değil. Sporlar, tedaviden sonra vücutta kalıcı olduğu için, ikinci veya üçüncü tur antibiyotik gerektiren enfeksiyon geri dönebilir. Bazı insanlar C. Difficile’nin tekrarlayan krizlerini yıllarca görürler.

C. difficile enfeksiyonlarını durdurmak için en önemli adım, antibiyotikleri gerçekten gerekli oldukları zamanda kullanmaktır. Hastaların antibiyotiğe ihtiyacı olduğunda doktorlar dar spektrumlu olan ve kullanımı mümkün olduğunca kısa sürecek olanları yazmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler ve 3-5 günden daha uzun süreli kullanım gerektirenler, bağırsak florasını bozmaya daha meyillidir.

Diğer bir yandan, probiyotik takviyeler –doğal yiyeceklerde ve birçok eczanede bulunabilir- almak veya antibiyotik tedavisi sırasında ve sonrasında yoğurt yemek de dikkate alınabilir. Bu şekilde, antibiyotiklerin yok ettiği yararlı bakteriler geri kazanılabilir. Fakat, sadece Saccharomyces boulardii’nin C. difficile enfeksiyonlarında etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Hastane personeli, C. difficile enfeksiyonlarını tedavi ederken tek kullanımlık eldiven ve, kıyafetlerin lekelenmesi durumu söz konusu ise, tek kullanımlık önlük giymelidir. Her bir hastanın tedavisinden önce ve sonra, eldivenleri çıkardıktan sonra ve kirli olabileceği düşünülen yüzeylere dokunduktan sonra ellerini yıkamalıdır. Sağlık kurumlarında yaygın olarak kullanılan alkol bazlı el dezenfektanları, C. difficile sporlarını yok etmede etkili olamaz. Ziyaretçiler, C. difficile enfeksiyonuna yakalanmış bir hastanın odasına girmeden önce ve odadan çıktıktan sonra ellerini sabun ve ılık suyla yıkamalıdır. Bu enfeksiyona yakalanmış hastaların ya özel bir odası olmalı ya da aynı hastalığa sahip olan birisiyle odayı paylaşmalıdır. Bütün oda yüzeyleri, klorin ağartıcı içeren bir ürün kullanılarak özenle dezenfekte edilmelidir.



Merve Nur Sağırlı