Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları; periferik damardan (kol, bacak, böbrek, şah damarları) alınan en az bir pozitif kan kültürü, enfeksiyonun klinik bulguları (ateş, titreme ve / veya yüksek tansiyon) olan intravasküler kateterli bir hastada bakteriyemi / fungemi olarak tanımlanır ve bu enfeksiyonun kateter dışında belirgin bir kaynağı yoktur.

Kan dolaşımı enfeksiyonları, enfeksiyonun gelişmesinden 48 saat önce merkez hat kullanılmış ise bu kateter ile bağlantılı olarak görülür.

Enfeksiyonun başlangıcı ile kateterin kullanımının arasındaki zaman farkı 48 saatten fazla ise, enfeksiyonun kateterle ilişkili olduğunu söyleyebilmek için güçlü kanıtlar gerekir.

Santral venöz kateterler, uzun süreli damar girişi sağlayabilmek için hem ayakta hem de yatarak tedavi gören hastalarda git gide daha fazla kullanılmaktadır. Bu kateterler cilt bütünlüğünü bozarak bakteri ve/veya fungi enfeksiyonlarına sebebiyet verirler. Enfeksiyon kan dolaşımına yayılabilir (bakteremi) ve hemodinamik (kan dolaşımsal) değişiklikler ve organ işlev bozukluğu (şiddetli sepsis) ölümle sonuçlanabilir.

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının yaklaşık %90’ı santral venöz kateterlerde görülür.

Yoğun bakım ünitelerindeki hastaların %48’inde santral venöz kateter bulunur, ki bu da yoğun bakım ünitelerinde yılda 15 milyon santral venöz kateter kullanılmasını açıklamaktadır.

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon hastalıklarının ciddiyeti ile ilgili yapılan çalışmalar, bu enfeksiyonlardan kaynaklı ölüm oranının %4 ilâ %20 arasında olduğunu ortaya koymaktadır. Böylelikle, yılda yaklaşık 500 ilâ 4000 Amerikalı hastanın kan dolaşımı enfeksiyonlarından dolayı öldüğü tahmin edilmektedir. Ek olarak, nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonları hastaneye yatış süresini ortalama 7 gün uzatır.

Kan dolaşımı enfeksiyonu başına tahminî maliyet $3700 ile $29000 dolar arasındadır.

Enfeksiyonun Tanımı Ve Meydan Okuması

Enfeksiyonun önlenmesi ve müdahale edilebilmesi için strateji geliştirilmeden önce “problem”in sebebi ve oluşumu anlaşılmalıdır. Çoğu kez bu anlayış yıllarca süren araştırmalardan gelir ve zamanla gelişimine devam eder. Bu durum, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları için geçerlidir. Şu anki kanıtlar, çoğu kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonunun hastanın cildinde yerleşmiş olan mikroorganizmalardan kaynaklandığını ortaya koymaktadır. Başlıca mikroorganizma ise normalde cildin üzerinde bulunan ve şimdilerde tıp dünyasında patojenik organizma olarak kabul edilen koagülaz-negatif Staphylococcus (CoNS) türleridir.

Enfeksiyon mikroplarının diğer kaynakları, hastane personelinden gelen harici mikroflora ve vücuda damardan verilecek olan sıvının kontamine olmasıdır. Bir kateterde, kolonileşme çok hızlı bir şekilde meydana gelebilir (24 saat içinde gibi) ve konakçı tarafından üretilmiş olan trombosit, plazma ve doku proteinlerinin bakterilerin yaşamasına elverişli ortam oluşturmasının bir sonucu olabilir.

Hastalığın Esas ve Gelişimi (Patojenez)

Birçok mikroorganizma canlı ve cansız yüzeylere yapışır. Bu mikroorganizmaların bazıları kateter yüzeyine sıkıca bağlanır, biyofilm oluşturur ve antimikrobiyal müdahalelere karşı yüksek direnç gösterir. Biyofilm oluşumu ve kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu arasında güçlü bir bağ söz konusudur. Biyofilmler, hastada kullanılan cihaza ve kullanım süresine bağlı olarak sadece bir türden oluşabileceği gibi birkaç türden de oluşabilir. Biyofilm, kateter yüzeyinde yapışkan bir tabaka oluşturur ve tarayıcı elektron mikroskobunda ya hücreleri yüzeye veya birbirlerine bağlayan iplikçikler şeklinde, ya da bulanık veya tanımsız bir malzeme olarak görülür.

Biyofilmlerin ayırt edici bir özelliği, hücreleri saran ve örten hücre dışı maddelerin, özellikle kompleks şekerlerin (polisakkaritler), bulunmasıdır. Bu hücreler biyofilm oluşturmak için değiştirilemez bir şekilde hücre dışı polisakkaritleri üretip birbirlerine eklediklerinde; büyüme hızı akış hızından, ortamda bulunan besin maddelerinin bileşiminden, antimikrobiyal ilaç yoğunluğundan ve ortam sıcaklığından etkilenir. Bütün bunlar da gösteriyor ki, kateter ve hastanın kan dolaşımı, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları için ideal bir başlangıç noktası görevi görür.

Kateterlerin kontaminasyonu dört şekilde gerçekleşir:

1) Kateterin takılacağı bölgedeki cilt organizmalarının, kateterin ucunda oluşan kolonileşme sonucu kutanöz kateter yoluna ve kateter yüzeyine göçü; ki bu, kısa dönem kateterler için en yaygın enfeksiyon bulaşma şeklidir;
2) Kateter veya kateter göbeğinin, el teması ya da kontamine sıvılar veya cihazlar tarafından doğrudan kirlenmesi;
3) Daha az yaygın olarak, kateterler kandaki bir başka enfeksiyon odağından tohumlanabilirler;
4) Nadir olarak, infüzyon bulaşması kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonuna yol açabilir.


Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının patojenik belirleyicileri:

1) Cihazın yapıldığı malzeme;

2) Kateterin etrafında kılıf oluşturan fibrin ve fibronektin gibi protein adezyonlarını içeren konakçı faktörleri;

3) Yapışık organizma tarafından üretilen hücre dışı polimerik madde gibi içsel zehirlilik faktörleri. Bazı kateter malzemeleri belli türlerin (S. epidermidis ve C. abicans gibi) mikrobiyal yapışmasını artıracak nitelikte yüzey düzensizliğine sahiptir. Bu gibi malzemelerden yapılmış olan kateterler özellikle mikrobiyal kolonizasyon ve sonrasında gelen enfeksiyona yatkın olurlar. Fibrin kılıfının oluşmasından dolayı, silikon kateterler poliüretan kateterlere göre daha yüksek enfeksiyon riski taşırlar. Öte yandan, C. albicans tarafından biyofilm oluşturulması, silikon elastomer kateterlerde poliüretan kateterlere göre daha kolay olur. Biyomateryal yüzey özelliklerinin modifikasyonunun C. albicans’ın biyofilm oluşturma yeteneğini etkilediği görülmüştür. Ek olarak, belli kateter materyalleri diğerlerine göre daha trombojeniktir, ki bu karakteristik, kateteri kolonizasyon ve enfeksiyona uygun hâle getirir. Bu ilişkilendirme, kateterle ilişkili trombusun engellenmesi vurgusunun kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının azaltılması konusunda ek bir mekanizma olmasına yol açar.

Verilen mikroorganizmanın konakçı faktörlere bağlanma özellikleri de kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının oluşum sebepleri arasında önemlidir. Örneğin, S. aerus, kateterlerde yaygın olarak bulunan fibrinojen ve fibronektin gibi konakçı proteinlere, protein adezyonlarına bağlı olan kümeleşme faktörlerini (ClfA ve ClfB) kullanarak tutunabilir. Dahası, tutunma olayı, mikrobiyal biyofilm katman oluşturan eksopolisakkarit içeren hücre dışı polimerik maddedeki koagülaz negatif staphylococci, S. aerus, Pseudomonas aeruginosa ve Candida türleri gibi mikrobiyal organizmaların üretim faaliyetleri üzerinden geliştirilebilir. Bu biyofilm maddesi, kalsiyum, magnezyum ve demir gibi divalan metalik katyon tarafından zenginleştirilir, ki bu metaller biyofilm kalıbını mikrobiyal organizmaların kendilerini gömebilecekleri katı bir yerleşme bölgesi haline getirir. Böyle bir biyofilm, çeşitli mikropların konakçının defans mekanizmalarına (polimorfonükleer lökozitler tarafından yutulma ve öldürülmeye karşı bariyer görevi yapmak gibi) direnmesini sağlayarak veya onları antimikrobiyal maddelere karşı daha az hassas hale getirerek (antimikrobiyalleri organizmanın hücre duvarıyla temasından önce birbirine bağlayan madde oluşturarak veya metabolik olarak durgun bir popülasyon sağlayarak gibi) patojenlik dozunu arttırır. Bazı Candida türleri, dekstroz içeren sıvılar varlığında, parenteral beslenme sıvıları alan hastalar arasında fungal patojenlerin neden olduğu kan dolaşımı enfeksiyonlarının artan oranını potansiyel olarak açıklayan bakteriyel emsallerininkine benzer bir yapışkan üretirler.

Kateterler ve medikal cihazlar üzerindeki biyofilmler üç farklı mikroorganizma çeşidinden oluşabilir ve en yaygın olanları şunlardır:

Gram Pozitifler: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ve Streptococcus viridans

Gram Negatifler: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis ve Pseudomonas aeruginosa

Mayalar: Candida albicans

Göz kararı olarak, biyofilm oluşumu kateterizasyon işleminin süresine bağlıdır:

Kısa dönem kateterler (8-10 günden az): Dış yüzeyde faha büyük biyofilm oluşumu

Uzun dönem kateterler (30 günden fazla): Kateterin iç yüzeyinde daha fazla biyofilm oluşumu

Şunlardan herhangi biri olmalıdır: Kateter segmentinden veya periferik kandan izole edilmiş aynı organizmaya ait bir adet pozitif yarı kantitatif (segment başına 15’ten fazla koloni oluşturma birimi) veya kantitatif (segment başına 103’ten fazla koloni oluşturma birimi) kültür; Santral venöz kateter-periferik oranı 5:1 olan eş zamanlı kantitatif kan kültürleri; veya santral venöz kateter kültürüne karşı periferik kan kültürü pozitifliğinin değişken periyodu.

Kateterle İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonlarının Önlenmesi İçin Hastalık Kontrol Ve Önleme Merkezi’nin (Cdc) En Son Önerileri

İntravasküler Kateterle İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesi için – Kapsamlı Özet

Burada bahsi geçen başlıklar:

    • Eğitim, Alıştırma ve İstihdam
    • Kateter ve Bölge Seçimi
    • Periferik Kateterler ve Orta Hat Kateterler
    • Santral Venöz Kateterler
    • El Hijyeni ve Aseptik Teknik
    • Maksimal Steril Bariyer Önlemleri
    • Cilt Hazırlığı
    • Kateter Bölgesi Sargı Rejimi

Eğitim, Alıştırma ve İstihdam

Sağlık ekiplerini intravasküler kateter kullanımı, intravasküler kateterlerin takılması ve onarımı ile ilgili uygun prosedürler ve kateterle ilişkili enfeksiyonları engellemek için gereken enfeksiyon kontrolü ile ilgili tedbirler konusunda eğitiniz.

İntravasküler kateterlerin takılması ve onarılmasıyla ilgilenen personelin kurallara dair sahip olduğu bilgi ve uyumlulukları periyodik olarak değerlendiriniz.

Periferik ve santral intravasküler kateterlerin takılması ve onarımı ile ilgili, yeterliliği ispatlanmış olan sağlık personelini görevlendiriniz.

Yoğun bakım ünitelerinde uygun hastabakıcı seviyesini temin ediniz. Gözlemsel çalışmalar ortaya koyuyor ki, yoğun bakım ünitelerinde santral venöz kateterin kullanıldığı alanlarda daha yüksek bir “havuz hemşire” oranı ve hemşire-hasta oranının yükselmesi kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları ile bağlantılı olan bir durumdur.

Kateter ve Bölge Seçimi

Kateterin hangi bölgeye yerleştirileceği konusu, trombofilebit riski ve cilt florasında bulunan bakteri yoğunluğu dolayısıyla kateterle ilişkili enfeksiyon oluşma riskini etkiler.

Yetişkinlerde olduğu gibi, pediatri hastalarında periferik venöz kateter kullanımı, filebit, damar içine zerk edilen sıvının fışkırması ve kateter enfeksiyonu vasıtasıyla komplike hale gelebilir. Kateterin konumu, parenteral besin sıvılarının sürekli intravasküler yağ emülsiyonları ile birlikte verilmesi ve kateter takılmadan önceki yoğun bakımda yatış süresi pediatri hastalarında filebit riskini arttırır. Ancak, yetişkinlerdeki riskin aksine, çocuklardaki filebit riski kateterizasyon süresi ile artmaz.

Kateterin yerleştirildiği bölgedeki cilt florasının yoğunluğu, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları için başlıca risk faktörüdür. Jugular, subklavyan ve femoral damarlara yerleştirilen kateterlerin enfeksiyon oranı karşılaştırmasına ilişkin başarılı bir çalışma yapılamamıştır. Geçmişe yönelik gözlemsel çalışmalarda, iç jugular damarlara yerleştirilen kateterlerde kolonizasyon ve/veya kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu riski, subklavyan damarlara yerleştirilenlere kıyasla, daha yüksek görülmüştür. Benzer bulgular, geçmişe yönelik bir çalışmada yeni doğanlar için de gözlenmiştir. Femoral kateterler, yetişkinlerde, subklavyan ve iç jugular bölgelerdekilere göre daha yüksek kolonizasyon oranına, bazı çalışmalarda da merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarında daha yüksek riske sahip olarak gösterilmiştir. Femoral kateterlerden, iç jugular veya subklavyan kateterlere göre derin ven trombozu için daha yüksek risk taşıdığından, mümkün olduğunca uzak durulmalıdır. Bir çalışma, femoral damara yerleştirilmiş kateterlerle ilişkili enfeksiyon riskinin obezite hastalarında belirgin olduğunu bulmuştur. Yetişkinlerin aksine, pediatri hastalarında yapılan çalışmalar femoral kateterlerde mekanik komplikasyonlara rastlanması oranının düşük olduğunu ve femoral olmayan kateterlerdekiyle aynı enfeksiyon oranına sahip olabileceğini göstermiştir. Bu yüzden, yetişkin hastalarda, kateterin nereye yerleştirileceğine karar verirken mekanik komplikasyon potansiyeli, subklavyan damar stenozu ve kateter operatörünün yeterliliği gibi faktörleri göz önünde bulundurmak gerekmesine rağmen, enfeksiyon kontrolü amaçlı olarak subklavyan bölge tercih edilir.

İki toplu analizde, santral venöz kateterlerin yerleştirilmesi için gerçek zamanlı iki boyutlu ultrason sisteminin kullanılmasının, standart yerleştirmeyle kıyaslandığında mekanik komplikasyonları azalttığı ve tüp geçirme işlemindeki tekrar ve hatalı giriş sayısını düşürdüğü gözlenmiştir. Kanıtlar, Doppler ultrasonografi kılavuzundansa iki boyutlu ultrason kılavuzunun kullanımını uygun görmüştür. Bölge seçimi; hasta konforu, kateterin güvenliğini sağlama kolaylığı ve asepsi bakımının yanısıra hastaya özgü faktörler (önceden var olan kateter, anatomik bozukluk ve kanama diyatezi gibi), kanama ve pnömotoraks gibi mekanik komplikasyonların göreceli riski, yatak başı ultrasonunun kullanılırlığı, kateteri takan kişinin deneyimi ve enfeksiyon riskine göre yapılmalıdır

Kateterler açık yaralardan mümkün olduğunca uzağa takılmalıdır. Bir çalışmada, açık yanık yaralarının yakınına (ör: 25 cm2 yarayla çakışık) takılmış olan kateterlerin, uzağa takılmış olanlara kıyasla 1,79 kat kolonileşmeye ve 5,12 kat bakteremiye yatkın olarak gözlenmiştir.

Kateter malzemesinin tipi: Politetrafloretilen (Teflon ®) veya poliüretan kateterler, polivinil klorit veya polietilen kateterlere göre daha az enfeksiyon komplikasyonları ile ilişkilendirilmiştir. Periferik venöz geçiş için kateterlere alternatif olarak çelik iğnelerin kullanılması, Teflon kateterler ile aynı enfeksiyon oranını vermiştir. Fakat, çelik iğnelerin sıklıkla kullanılması intravenöz sıvıların derialtı dokusuna sızmasına sebep olmuştur, ki bu durum, zerk edilen sıvının deriyi kabartan cinsten olması halinde potansiyel tehlike arz etmektedir..

Periferik Kateterler ve Orta Hat Kateterler

Yetişkinlerde, kateteri üst uzuvlara (omuz, kol, önkol, bilek ve el) takınız. Olabildiğince çabuk bir şekilde, alt uzuvlarda takılmış bir kateterin yerini üst uzuvlarla değiştirin.

Pediatri hastalarında, ya üst ya da alt uzuvlar veya yeni doğan ve süt bebeklerinde kafatası kateter takma bölgesi olarak seçilebilir.

Kateter seçimini kullanım amacı ve süresini, bilinen bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıkları (filebit-damar iç zarı iltihabı-, enfiltrasyon-dokularda yabancı madde toplanması-) ve kateter operatörünün deneyimini baz alarak yapınız.

Damar patlaması hâlinde doku kangrenine sebep olabilecek sıvı ve ilaçları verirken çelik iğne kullanımından uzak durunuz.

İntravenöz terapi süresi 6 günden fazla olacaksa kısa periferik kateter yerine orta hat kateter veya periferik olarak yerleştirilmiş merkez kateter (PICC) tercih ediniz.

Sargı içindeki kateter bölgesinin hassasiyetini dokunarak veya şeffaf sargı var ise gözlemleyerek gündelik kontrol ediniz. Eğer hasta enfeksiyon belirtileri göstermiyorsa şeffaf ve opak sargılar çıkarılmamalıdır. Eğer hasta lokal duyarlılık veya kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon belirtilerinden diğerlerine sahipse opak sargı çıkarılmalı ve bölge görsel olarak incelenmelidir.

Eğer hastaya takılan kateterin bozuk olduğu tespit edilirse veya hastada enfeksiyon ve filebit belirtileri (yüksek ateş, hassasiyet, cilt kızarıklığı veya dokunulabilir damar) görülürse periferik venöz kateterleri çıkarınız.

Santral Venöz Kateterler

Enfeksiyoz komplikasyonlara karşılık mekanik komplikasyonların riskini azaltmak için santral venöz cihazın önerilen bölgeye yerleştirilmesindeki riskler ve faydaları tartınız. (mekanik komplikasyonlara örnek: pnömotoraks -plevra zarları arasına hava kaçması-, köprücük kemiği altındaki arterin delinmesi, köprücük kemiği altındaki damarın yırtılması veya daralması, hemotoraks –plevra boşluğuna kan dolması-, trombosis – damarda veya kalpte kan pıhtılaşması-, hava embolisi –dolaşımdaki hava kabarcıkları nedeniyle damarın tıkanması-, kateterin yerinden kayması...)

Yetişkin hastalarda santral venöz geçişi için uyluk damarı kullanımından uzak durun.

Tünelsiz santral venöz kateter girişinde enfeksiyon riskini azaltmak için boyun veya uyluk bölgesi yerine köprücük kemiği altını kullanın.

Tünelli santral venöz kateter girişinde enfeksiyon riskini azaltmak için tercih edilebilir bir kateter bölgesi önerilememektedir. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Hemodiyaliz hastaları ve gelişmiş böbrek hastalığı bulunan insanlarda köprücük kemiği altı damar daralmasından kaçınmak için bu bölgeyi kullanmaktan uzak durun.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda diyaliz için kalıcı geçişte santral venöz kateter yerine fistül veya aşı kullanın.

Kanülasyon (tüp geçirme) girişimlerinin sayısını ve mekanik komplikasyonları azaltmak için, santral venöz kateter yerleştirme işlemini, eğer mümkünse, ultrason yardımıyla yapın. Ultrason yardımıyla yerleştirme işlemi yalnızca o alanda eğitimli olan kişiler tarafından yapılmalıdır.

Hasta yönetimi için minimum delik ve boru (port ve lümen) sayısına sahip santral venöz kateter kullanın.

Parenteral beslenme (damariçi, kasiçi veya derialtı besleme) için belirlenmiş lümen kullanımı ile ilgili herhangi bir öneri yapılamamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Artık gerekli olmayan intravasküler kateteri hemen yerinden çıkarın.

Kateter yerleşiminde aseptik tekniğe bağlılık sağlanamadığında, kateteri mümkün olduğunca çabuk bir şekilde (48 saat içinde) yenileyin.

El Hijyeni ve Aseptik Teknik

Elleri sabunla yıkamak veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmak gibi el hijyeni prosedürlerini uygulayınız. El hijyeni, kateter yerleştirme bölgelerinin palpe edilmesinden (dokunulmasından) önce ve sonra, ayrıca intravasküler kateterin takılması, değiştirilmesi, erişilmesi, onarılması veya giydirilmesinden önce ve sonra gerçekleştirilmelidir. Antiseptik uygulamasından sonra aseptik teknik sürdürülmedikçe ekleme bölgesine dokunulmamalıdır.

İntravasküler kateterin yerleştirilmesi ve bakımı için aseptik tekniği devam ettiriniz.

Cilt antiseptiği uygulamasından sonra giriş bölgesine dokunulmamışsa, periferik intravasküler kateter takarken steril eldiven yerine temiz eldiven giyiniz.

Steril eldivenler arteriyel, santral veya orta hat kateterleri takarken giyilmelidir.

Kılavuz tel değişimlerinde yeni kateteri takmak için yeni steril eldiven kullanınız.

İntravasküler kateterler üzerindeki sargıyı değiştirirken temiz veya steril eldiven giyiniz.

Maksimal Steril Bariyer Önlemleri

Santral venöz kateter, periferik olarak yerleştirilmiş merkez kateter (PICC) takılmasında veya kılavuz tel değişiminde başlık, maske, steril önlük, steril eldiven ve steril vücut örtüsü kullanmak gibi maksimal steril bariyer önlemlerini alınız.

Pulmonar arter (akciğer arteri) kateterlerini korumak için steril elbise kolu kullanınız.

Cildi Hazırlama

Periferik venöz kateter yerleştirmeden önce cildi herhangi bir antiseptikle (%70 alkol, tentürdiyot, alkolik kloroheksin glukinat solüsyonu) temizleyiniz.

Santral venöz ve periferik arteriyel kateter yerleştirmeden önce ve sargı değişimlerinde cildi %0.5'ten fazla alkollü-klorheksidin ile temizleyiniz. Eğer klorheksidine karşı bir kontraendikasyon (tedaviyi uygun kılmayan unsur) var ise, alternatif olarak tentürdiyot, bir iyodofor veya %70 alkol kullanılabilir.

Cilt temizliğinde alkollü klorheksidin kullanımı ile alkolde povidon-iyodin kullanımı arasında herhangi bir karşılaştırma bulunmamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

2 aydan az süreli klorheksidinin güvenliği ve etkinliği konusunda herhangi bir öneri bulunmamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Kateteri yerleştirmeden önce antiseptiklerin üreticinin önerisine göre kuruması beklenmelidir.

Kateter Bölgesi Sargı Rejimi

Kateter bölgesini kaplamak için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen sargı kullanınız.

Eğer hasta terli ise veya bölge kanamalı veya sızıntılı ise, bu problem çözülünceye kadar gazlı bez kullanınız.

Kateter sargısı nemlendiğinde, gevşediğinde veya kirlendiğinde sargıyı değiştiriniz.

Fungal enfeksiyonları ve antimikrobiyal direnci artırma potansiyeline sahip olduğundan kateter yerleştirilecek bölgede topikal antibiyotik merhemi veya kremleri kullanmayın (diyaliz kateterleri hariç).

Kateteri veya kateter bölgesini suya batırmayınız. Organizmaların kateter içine girme ihtimalini azaltıcı önlemler alındığı takdirde duş almaya izin verilmelidir (Örneğin, kateter ve bağlantı cihazı duş boyunca geçirgen olmayan bir örtüyle kaplanırsa).

Kısa dönem santral venöz kateter bölgesinde kullanılmış olan gazlı bez sargıları 2 günde bir değiştiriniz.

Kısa dönem santral venöz kateter bölgelerindeki şeffaf sargıları her 7 günde bir değiştiriniz, kateterin yerinden oynama riskinin sargıyı değiştirmenin faydasından daha önemli olduğu pediatri hastaları hariç.

Tünelli veya implantlı santral venöz kateter bölgelerindeki şeffaf sargıları, bölge iyileşinceye kadar haftada birden fazla değiştirmeyiniz (sargı kirlenmediği veya gevşemediği müddetçe).

Uzun dönem kaflı ve tünelli santral venöz kateterlerin iyileşmiş çıkış bölgelerinde sargının gerekliliği ile ilgili herhangi bir öneri bulunamamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Kateter bölgesi tedavisi ile kateter malzemesinin uyumlu olduğundan emin olunuz.

Bütün pulmoner arter kateterleri için steril elbise kolu kullanınız.

2 aylıktan daha büyük olan hastalarda, geçici kısa dönem kateterler için eğitim ve alıştırma, cilt antisepsisinde klorheksidinin uygun kullanımı ve maksimum steril bariyer gibi temel enfeksiyonu engelleme tedbirleri alınmasına rağmen kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu oranı azalmıyorsa klorheksidin emdirilmiş spanç kullanın.

Diğer klorheksidin sargıları için herhangi bir öneri bulunmamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Her bir hastanın klinik durumuna göre, sargıyı değiştirirken kateter bölgesini görsel olarak veya yeni sargı üzerinden dokunmak suretiyle düzenli olarak kontrol ediniz. Eğer hastalar kateterin takıldığı bölgede herhangi bir hassasiyet göstermişse, kaynağı belirgin olmayan yüksek ateş ya da yerel veya kan dolaşımı enfeksiyonu belirtileri gibi, bölgenin incelenmesi için sargı çıkarılmalıdır.

Hastaları kateter bölgesinde herhangi bir değişiklik veya rahatsızlık olduğunda bunu hastabakıcıya rapor etmeleri konusunda teşvik ediniz.

Hastayı Temizleme

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını azaltmak amacıyla günlük cilt temizliği için %2 klorheksidin kullanın.

Kateter Koruma Cihazları

İntravasküler kateterdeki enfeksiyon riskini azaltmak için dikişsiz koruma cihazı kullanınız.

Antimikrobiyal/Antiseptik Emdirilmiş Kateterler ve Kaflar

Kateterin 5 günden fazla kalması beklenen hastalarda, kateterle ilişkili enfeksiyon riskini azaltmak için kapsamlı bir stratejinin başarılı uygulamasından sonra, enfeksiyon oranı azalmıyorsa klorheksidin/gümüş sulfadiazin veya minosiklin/rifampin emdirilmiş santral venöz kateter kullanın. Söz konusu kapsamlı strateji en az şu üç bileşeni içermelidir: kateteri takan ve onaran kişilerin eğitilmesi, maksimal steril bariyer önlemlerinin kullanılması ve santral venöz kateter yerleşimi sırasında cil antisepsisi için %0.5’ten fazla alkollü klorheksidin hazırlanması.

Sistemik Antibiyotik Profilaksisi

Kateterde kolonileşmeyi veya kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarını önlemek için, intravasküler kateterin takılmasında veya kullanımında sistemik antimikrobiyal profilaksi, rutin olarak, vermeyiniz.

Antibiyotik/Antiseptik Merhemler

Hemodiyaliz kateterin takılmasından sonra ve her bir diyaliz sezonunun sonunda kateter çıkış bölgesinde povidon iyodür antiseptik merhemi veya bacitracin/gramicidin/polymyxin B merhemi kullanınız, şayet bu merhem üreticinin önerisi uyarınca hemodiyaliz kateter malzemesi ile etkileşime girmiyorsa.

Antibiyotik Kilit Profilaksisi, Antimikrobiyal Kateter Kızarıklığı ve Kateter Kilit Profilaksisi

Aseptik tekniğe en iyi maksimal uyumun olmasına rağmen birkaç kez kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu görülmüş olan, uzun dönem kateterli hastalarda profilaktik antimikrobiyal kilit solüsyonu kullanın.

Antikoagülanlar (Kanın pıhtılaşmasını önleyen maddeler)

Genel hasta popülasyonunda kateterle ilişkili enfeksiyon riskini azaltmak için antikoagülan terapisini rutin olarak kullanmayınız.

Periferik ve Orta Hat Kateterlerin Değiştirilmesi

Yetişkinlerde enfeksiyon ve filebit riskini azaltmak için 72-96 saatte birden daha sık periferik kateter değişimine gerek yoktur.

Yetişkinlerde periferik kateterlerin sadece klinik olarak belirtildiğinde değişimi ile ilgili herhangi bir öneri yapılmamıştır. Bu çözümlememiş bir sorundur.

Çocuklarda periferik kateterleri sadece klinik olarak belirtildiğinde değiştirin.

Orta hat kateterleri yalnızca sepisik endikasyon olduğunda değiştirin.

Santral Venöz Kateterlerin Değiştirilmesi, Periferik Olarak Yerleştirilmiş Merkez Kateterler ve Hemodiyaliz Kateterleri Dahil

Kateterle ilişkili enfeksiyonlari önlemek için santral venöz kateterleri, PICC'leri, hemodiyaliz kateterlerini veya pulmoner arter kateterlerini rutin olarak değiştirmeyiniz.

Tek başına ateş nedeniyle santral venöz kateterleri veya PICC'leri çıkarmayınız. Enfeksiyon başka bir yerde belirmişse veya ateşin bulaşıcı olmayan bir sebebinden şüphelenildiğinde kateteri çıkarmanın uygunluğuna ilişkin klinik hükümler kullanılmalıdır.

Enfeksiyonu önlemek amacıyla tünelsiz kateterler için kılavuz tel değişimini rutin olarak kullanmayınız.

Enfeksiyon şüphesi bulunan tünelsiz kateteri değiştirmek için kılavuz tel değişimini kullanmayınız.

Eğer enfeksiyona dair herhangi bir delil yoksa bozuk tünelsiz kateteri değiştirmek için kılavuz tel değişimi kullanınız.

Kılavuz tel değişimi yaparken yeni katetere dokunmadan önce yeni steril eldiven kullanınız.

Umbilikal Kateterler

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon belirtilerinden herhangi birisi, alt uzuvlarda vasküler yetersizlik, veya trombosis varsa umbilikal arter kateterlerini çıkarın ve değiştirmeyin.

Kateter yoluyla antibiyotik tedavisi uygulayarak umbilikal kateteri kurtarma girişimleri ile ilgili herhangi bir öneri yapılamaz. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Kateter takmadan önce umbilikal kateter bölgesini bir antiseptikle temizleyiniz. Yenidoğan tiroidini etkileme potansiyeline sahip olduğu için tentürdiyottan uzak durunuz. Diğer iyodür içeren ürünler (povidon iyodür gibi) kullanılabilir.

Fungal enfeksiyonları ve antimikrobiyal direnci artırma potansiyeline sahip olduğundan umbilikal kateter yerleştirme yerlerinde topikal antibiyotik merhemi veya kremleri kullanmayın.

Umbilikal arter kateterden gönderilecek sıvıya düşük dozda (0.25-1.0 U/ml) heparin ekleyin.

Artık gerek kalmadığında veya alt uzuvlarda herhangi bir vasküler yetersizlik belirtisi gözlendiğinde umbilikal kateterleri mümkün olduğunca çabuk olacak şekilde yerinden çıkarınız. En ideal olarak, umbilikal arter kateterleri bulundukları yerde 5 günden fazla kalmamalıdır.

Artık gerek kalmadığında umbilikal venöz kateterler mümkün olduğunca çabuk olacak şekilde çıkarılmalıdır, fakat eğer aseptik olarak bakımı sağlanırsa 14 güne kadar kullanılabilir.

Bir umbilikal kateter bozulduğunda değiştirilebilir, kateterin çıkarılması için ortada diğer bir endikasyon bulunmaz ve bir umbilikal kateter için toplam kateterizasyon süresi 5 günü geçmemiştir veya umbilikal venöz kateter için 14 günü geçmemiştir.

Yetişkinler ve Pediatri Hastaları için Periferik Arter Kateterleri ve Basınç Kontrol Cihazları

Yetişkinlerde; radial, brakiyal veya dorsalis pedis bölgelerinin kullanılması, femoral veya aksiller ekleme bölgelerinde tercih edilir.

Çocuklarda, brakiyal bölge kullanılmamalıdır. Radial, dorsalis pedis ve tibiyal arka bölgeler femoral veya aksiller ekleme bölgelerinde tercih edilir.

Periferik arter kateter takarken başlık, maske, steril eldivenler ve küçük steril fenestre örtü kullanılmalıdır.

Aksiller veya femoral arter kateteri takılırken maksimal steril bariyer önlemleri kullanılmalıdır.

Arteriyel kateterleri yalnızca klinik olarak belirtildiğinde değiştiriniz.

Artık gerek kalmadığında arteriyel kateteri hemen çıkarınız.

Tekrar kullanılabilen yerine, mümkünse, tek kullanımlık dönüştürücüleri tercih ediniz.

Kateterle ilişkili enfeksiyonları önlemek için arteriyel kateterleri sürekli değiştirmeyiniz.

Her 96 saatte bir tek kullanımlık veya tekrar kullanılabilir dönüştürücüleri değiştiriniz. Dönüştürücünün değiştirildiği zamanda, sistemin diğer elemanlarını da değiştiriniz (borular, sürekli yıkama cihazı ve yıkama solüsyonu).

Basınç izleme sisteminin tüm bileşenlerini (kalibrasyon cihazları ve temizleme solüsyonu) steril tutunuz.

Basınç izleme sisteminin manipülasyonlarını ve sistem girdilerini en aza indiriniz. Basınç izleme kateterlerinin açıklığını muhafaza etmek için kapalı yıkama sistemini (sürekli yıkama), açık sistem yerine tercih ediniz, ki açık sistem şırınga ve anahtarlı musluk gerektirmektedir.

Basınç izleme sistemi anahtarlı musluk yerine bir diyaframdan geçiyorsa, sisteme erişmeden önce diyaframı uygun bir antiseptikle ovalayınız.

Dekstroz içeren solüsyonlar veya parenteral beslenme sıvılarını basınç izleme devresi üzerinden vermeyiniz.

Tek kullanımlık dönüştürülerin kullanımı mümkün değilse, yeniden kullanılabilen dönüştürücüleri üretici firmanın yönlendirmelerine göre sterilize ediniz.

İlaç Veriliş Setlerinin Değiştirilmesi

Kan, kan ürünleri veya yağ emülsiyonlarını almayan hastalarda, sürekli kullanımda olan ilaç veriliş setlerini –ikincil setler ve eklenti cihazlar- 96 saatlik aralardan daha sık olmayacak şekilde, fakat en az her 7 günde bir değiştiriniz.

Aralıklı olarak kullanılan ilaç veriliş setlerinin değişim frekansı ile ilgili herhangi bir öneri bulunmamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Takılabilir portlara ulaşım için iğnelerin değişim frekansı ile ilgili herhangi bir öneri bulunmamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

Kan, kan ürünleri veya yağ emülsiyonlarının (glukoz ve amino asitleri içeren 3’ü bir arada karışım veya ayrı ayrı zerk edilen türleri) verilişinde kullanılan boruları zerkin başlatıldığı 24 saat içinde değiştiriniz.

Propofol infüzyonu verilişinde kullanılan boruları, üretici firmanın önerilerine göre ilaç şişesi değiştirildiğinde, her 6 veya 12 saatte bir değiştiriniz.

Takılabilir portlara ulaşım için kullanılan iğnelerin kullanım süresinin uzunluğu hakkında herhangi bir öneri bulunmamaktadır. Bu çözümlenememiş bir sorundur.

İğnesiz İntravasküler Kateter Sistemleri

İğnesiz bileşenleri en az ilaç veriliş setlerindeki sıklıkta değiştiriniz. Bunların 72 saatte birden daha sık değişiminin herhangi bir faydası yoktur.

Enfeksiyon oranının azaltılmasını amaçlayarak, iğnesiz bağlantı elemanlarını üretici firmanın önerilerine göre 72 saatte birden daha sık olmayacak şekilde değiştiriniz.

Sistemin bütün elemanlarının sızıntıları ve kopmaları en aza indirecek şekilde birbirleriyle uyumlu olduğundan emin olunuz.

Geçiş portunu uygun bir antiseptikle (klorheksidin, povidon iyodür, bir iyodofor veya %70 alkol) ovalayarak ve portun geçişini sadece steril cihazlarla sağlayarak kontaminasyon riskini en aza indiriniz.

Intravasküler boruların geçişi için iğnesiz sistem kullanınız.

İğnesiz sistemler kullanıldığında, mekanik valflerle enfeksiyon riski arttığı için, bazı mekanik valflerin üzerinde bölünmüş bir septum valfi tercih edilebilir.

Performans İyileştirmesi

Hastaneye spesifik veya ortak çalışmaya dayalı, kanıta dayalı önerilen uygulamalara uyumu geliştirmeyi amaçlayan çok yönlü stratejileri içinde bulunduran performans iyileştirme girişimlerini kullanın.

Terminoloji ve Hasar Tespitleri

Farklı çeşitlerdeki kateterleri tanımlamak için kullanılan terminoloji karışıktır, çünkü pek çok klinisyen ve araştırmacılar gayrıresmi konuşmalarda kateterlerin farklı yönlerini kullanırlar. Bir kateter, içine gireceği damara göre (örneğin; periferal venöz, santral venöz veya arteriyel kateter gibi); planlanan kullanım süresine göre (örneğin; geçici veya kısa dönem kateter, kalıcı veya uzun dönem kateter); takıldığı bölgeye göre (örneğin; subklavian, femoral, iç jugular, periferik ve periferik olarak yerleştirilmiş santral kateter (PICC)); ciltten damara olan gidiş yoluna göre (tünelli veya tünelsiz); fiziksel uzunluğuna göre (uzun veya kısa); kateterin sahip olduğu bazı spesifik karakteristik özelliklere göre (kaflı veya kafsız; heparin, antibiyotik veya antiseptik emdirilmiş; lümen sayısı) adlandırılabilir. Kateterin spesifik olarak çeşidini tam olarak tanımlayabilmek için bütün bu yönlerin açıklanması gerekmektedir.

Aynı şekilde, intravasküler kateterle ilişkili enfeksiyonları tanımlamak için kullanılan terimler de karışık olabilir, çünkü kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları ile merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları kavramları anlamları farklı olmasına rağmen alternatifli olarak kullanılmaktadır.

Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, hastaların teşhis ve tedavisinde kullanılan, daha ziyade kateteri enfeksiyonun kaynağı olarak tespit eden spesifik laboratuvar testlerini gerektiren bir klinik tanımdır. Gözetim amaçları için tipik olarak kullanılmaz. Bir kan dolaşımı enfeksiyonunun kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu olup olmadığını kesinlikle saptamak; hastanın klinik ihtiyaçları (kateterin her zaman çekilmemesi), mikrobiyolojik yöntemlerin sınırlı ulaşılabilirliği (çoğu laboratuvarın kantitatif kan kültürü kullanmaması veya pozitifliğin değişken zamanı) ve doğrudan ilgilenen personelin prosedüre uygunluğu (etiketlemenin hatasız olması gerekliliği) dolayısıyla çoğunlukla tartışmaya açık olmuştur. Gözetim amaçları için daha çoğunlukla daha basit tanımlar kullanılır. Örneğin, merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları terimi Hastalık Kontrolü ve Önleme Merkezi’ne bağlı Ulusal Sağlık Hizmeti Güvenlik Ağı (NHSN) tarafından kullanılmıştır. Merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu, enfeksiyonun gelişmesinden 48 saat önce merkez hat takılmış olan bir hastada görülen ve başka herhangi bir bölgedeki enfeksiyonla alakalı olmayan birincil bir kan dolaşımı enfeksiyonudur. Ancak, bazı kan dolaşımı enfeksiyonları merkez hat haricindeki kolayca fark edilemeyen diğer kaynaklara göre (örneğin; pankreatit, mukozit) ikincil olduğundan, merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları tanımı, kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının gerçek görülme sıklığını olduğundan fazla gösterebilir.

Yetişkinler ve Pediatri Hastalarında Epidemiyoloji ve Mikrobiyoloji

Merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları oranının ulusal değerlendirmeleri CDC’nin NHSN’sinde (ağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlara dair sürveyans sistem) ve CDC’nin websitesinde erişime açıktır. En son rapor, 48 eyalet ve bir veya birkaç yoğun bakım ünitesinde olan veya yoğun bakım ünitesi dışında (hasta bakım odaları, koğuşlar gibi) olan enfeksiyonları gözlemleyen Kolombiya bölgesindeki 1545 hastaneden ve alınan verileri vurgulamaktadır. Çünkü, hastalığın ciddiyeti ve cinsi (örneğin, kardiyak ameliyat sonrası üçüncü derece yanıklar) gibi hasta ile ilişkili faktörler, kateter tipi ve kateterin takıldığı bölgenin durumu gibi kateterle ilişkili faktörler ve kurumla ilgili faktörler (yatak büyüklüğü, akademik bağlantı gibi) kan dolaşımı enfeksiyonu oranlarını etkiler. Bu toplu, riske göre düzeltilmiş oranlar, hastanelerin kurum içi ve kurumlar arası karşılaştırmalar yapabileceği kriterler olarak kullanılabilir.

Enfeksiyona neden olan patojenlerden rapor edilmiş en yaygın olanları; koagülaz-negatif staphylococci, Staphylococcus aerus, enterococci ve Candida türleridir. CDC ve SCOPE’a rapor edilene göre, merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının %19 ve %21’ini gram negatif bacilli oluşturmaktadır.

Merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarına sebep olan bütün yaygın patojenler için, özellikle yoğun bakım ünitelerinde, antimikrobiyal direnç problem oluşturmaktadır. Yoğun bakım ünitelerindeki staphylococcus aerus’ların %50’den fazlası metisiline dirençli stapylococcus aerus (MRSA) olmasına rağmen, son yıllarda MRSA’yı içeren merkez hat ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarında azalma görülmüştür, ki bu önlemek için gösterilen çabanın sonucu olabilir. Gram negatif çomaklarda, Klebsiella pneumoniae ve E. coli arasında üçüncü derece sefalosporinlere karşı, Pseudomonas aeruginoda arasında da imipenem ve seftazidime karşı antimikrobiyal direnç önemli ölçüde artmıştır. Candida türleri ise giderek artan oranda flukonazola karşı dirençli olarak kaydedilmektedir.



Merve Nur Sağırlı